Specialismen in de eerstelijnszorg zullen de grootste stijging van de betaling ontvangen vanwege een nieuwe betaling voor het beheer van de zorg van een Medicare-begunstigde wanneer de begunstigde wordt ontslagen uit een poliklinische ziekenhuisobservatie, een ziekenhuisopname, een gemeenschapscentrum voor geestelijke gezondheidszorg, gedeeltelijke ziekenhuisopnamediensten of van een SNF. Bij de aankondiging van het nieuwe beleid erkende CMS dat de uitgebreide non-face-to-face zorgcoördinatie door artsen en verpleegkundigen niet in aanmerking werd genomen in het bestaande betalingsschema voor E/M-diensten (Evaluatie & Management). De nieuwe richtlijn voorziet in betalingen voor artsen en andere zorgaanbieders voor het coördineren van zorgovergangen van Medicare-gerechtigden nadat ze zijn ontslagen uit ziekenhuizen / geschoolde verpleeginrichtingen naar instellingen voor begeleid wonen of hun eigen huis. De nieuwe regel gaat in per 1 januari 2013.

De nieuwe codes: 99495 & 99496

CMS heeft een duidelijk doel bij het invoeren van deze nieuwe codes voor Transitional Care Management (TCM) diensten. Ze zijn bedoeld om bezoeken aan de SEH en heropnames gedurende de eerste 30 dagen na ontslag te voorkomen. Behalve huisartsen die de meeste van deze diensten in rekening zouden brengen, kunnen specialisten die noodzakelijke diensten verlenen ook deze nieuwe CPT-codes factureren.

Vereisten voor TCM-codes

  • 99495, TCM: Communicatie (direct contact, telefoon, elektronisch) met de patiënt en/of zorgverlener binnen twee werkdagen na ontslag; Medische besluitvorming van ten minste matige complexiteit tijdens de dienstperiode; persoonlijk bezoek binnen 14 kalenderdagen na ontslag.
  • 99496, TCM: Communicatie (direct contact, telefoon, elektronisch) met patiënt en/of zorgverlener binnen twee werkdagen na ontslag; Medische besluitvorming van hoge complexiteit tijdens de serviceperiode, persoonlijk bezoek binnen zeven kalenderdagen na ontslag.

Opgemerkt moet worden dat beide codes een communicatie met de patiënt en/of zorgverlener binnen twee werkdagen na ontslag vereisen, plus een persoonlijk bezoek met de patiënt binnen een bepaalde tijdsperiode. Beslissingen met betrekking tot medicatie en management moeten ten minste op de dag van het persoonlijke bezoek worden genomen.

Coördinatiediensten voor niet-persoonlijke zorg kunnen worden uitgevoerd door de aanbieder en/of bevoegd klinisch personeel onder zijn/haar leiding. Het face-to-face bezoek moet echter door de zorgverleners zelf worden uitgevoerd met hulp van het personeel.

Tariefschema voor de nieuwe TCM-codes

De waarden die aan de nieuwe TCM-codes zijn toegewezen, zijn 4,82 relatieve waarde-eenheden voor code 99495 en 6,79 relatieve waarde-eenheden voor code 99496. Op voorwaarde dat het congres de op handen zijnde verlaging van 26,5% op betalingen voor artsen voorkomt en de huidige conversiefactor van $ 34,0066 handhaaft, zullen de betalingen voor deze codes zullen zijn:

In niet-facilitaire (artsenpraktijk) instellingen:

  • Code 99495: $ 163,91
  • Code 99496: $ 230,90

In faciliteit (polikliniek) instellingen:

  • Code 99495: $ 134,67
  • Code 99496: $197,58

Deze codes kunnen pas worden gefactureerd na ten minste 30 dagen na ontslag, wanneer de serviceperiode is verstreken. De eerstelijnspremies worden niet bij deze bedragen opgeteld.

Punten om in gedachten te houden

  • Zorg ervoor dat u alleen factureert voor patiënten na ontslag die matige of zeer complexe medische besluitvorming nodig hebben.
  • Het eerste persoonlijke bezoek hoeft niet per se op kantoor te zijn.
  • Het eerste face-to-face bezoek met de patiënt na ontslag is onderdeel van de TCM-service en kan niet apart worden gemeld. Extra geleverde E/M-diensten kunnen afzonderlijk worden gerapporteerd.
  • Documentatierichtlijnen voor E/M zijn niet van toepassing op deze codes. Aanbieders moeten er daarom rekening mee houden hoe ze de niet-face-to-face diensten die door codes worden vereist, willen documenteren. De complexiteit van de medische besluitvorming, de timing van de eerste communicatie na ontslag en de datum van het persoonlijke bezoek zullen moeten worden gedocumenteerd.
  • Aanbieders kunnen deze codes gebruiken om zowel nieuwe als gevestigde patiënten te factureren.
  • Ontslagdiensten en het op grond van de TCM-code vereiste face-to-face bezoek kunnen niet op dezelfde dag plaatsvinden. Dezelfde behandelaar die de kwijtingsdiensten factureert, kan echter ook de TCM-diensten factureren. Belangrijk is dat dezelfde behandelaar geen TCM-diensten kan rapporteren die tijdens een postoperatieve periode zijn verleend voor een dienst met een globale periode, aangezien het duidelijk is dat deze diensten al zijn inbegrepen in de betaling voor de onderliggende procedure.
  • Een heel belangrijk punt om te onthouden is dat slechts één behandelaar TCM-diensten kan factureren gedurende de 30 dagen na ontslag van een patiënt. De eerste behandelaar die alleen de dienst in rekening brengt, ontvangt een vergoeding. Daarom moeten behandelaars noodzakelijkerwijs communiceren met de patiënt en/of verzorger, en de vertrekkende arts om duidelijk te zijn over wie de TCM-diensten zal beheren.
  • Beoefenaars kunnen TCM slechts één keer in de 30 dagen na ontslag in rekening brengen, zelfs als de patiënt binnen de periode van 30 dagen 2 of meer keer wordt ontslagen.
  • Aanbieders kunnen andere zorgcoördinatiediensten (zoals zorgplantoezichtcodes 99339, 99340, 99374 – 99380) die tijdens de TCM-periode worden geleverd, niet factureren.